9月4日，国务院新闻办公室在北京举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局副局长施子海，新闻发言人、副局长李滔，副局长黄华波，副局长王文君介绍推进医保高质量发展，更好服务中国式现代化建设有关情况，并答记者问。新华社记者 张笑宇 摄
新华社北京9月4日电 题：稳步提升参保质量 推动“三医”协同发展——国新办发布会介绍“十五五”医保发展有关情况
新华社记者彭韵佳
“十五五”期间，如何保障好群众就医购药报销？如何推动“三医”协同发展？国新办9月4日举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局有关负责人介绍医疗保障事业发展思路。
让重点人群“参得上、报得了”
“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段。国家医保局副局长施子海介绍，将不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。
灵活就业人员职工医保参保规模在持续增大。2025年灵活就业等其他人员参加职工医保6982.18万人，同比增长5.54%。
一系列举措将让工作、地域变动频繁的灵活就业人员等参加职工医保更便利：持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制；探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保年限；把零散的缴费时间都计入职工医保的缴费年限，达到法定退休年龄和缴费年限即可享受退休医保待遇；探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式等。
为了让更多妈妈生娃更安心，22个省份将灵活就业人员纳入生育保险保障；28个省份政策范围内住院分娩个人“无自付”；所有省份均将适宜辅助生殖技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛纳入医保报销。
国家医保局副局长王文君介绍，“十五五”期间将推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，合理提高产前检查保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付，并进一步扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围。
到2028年底，长护险制度将在全国基本实现全覆盖。王文君说，将加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸，推动失能评估结果全国范围互认，加快完善长护险异地待遇享受政策，为更多失能人士提供保障。
让新药好药更快进目录、能报销
“基本医保药品目录累计新增纳入949种药，其中含199种创新药。”国家医保局副局长李滔介绍，“十五五”时期将支持差异化创新，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新成果。
未来5年，基本医保药品目录将继续调整，把更多符合条件的肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等重大疾病、重点领域的创新药纳入医保报销。同时优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业医疗保险等先行支付。
“我们还将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。”李滔说，将推进医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间政策差异。
为助力新技术落地，国家医保局统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，既让价格改革传递民生温度，也让更多创新成果能“用得上”。
“目前，12批国家组织药品集采覆盖555种药品，6批国家组织高值医用耗材集采覆盖9大类142种耗材。”施子海说，接下来将把更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域，并持续深化药品耗材价格治理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制。
让基金更安全、服务更便利
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局副局长黄华波介绍，未来五年，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。同时，健全大数据监管，推动监管从被动处置转向主动防控。
“针对生育津贴、长护险等重点领域，医保部门将进一步强化监管。”黄华波说，生育津贴方面重点核查伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等情形；长期护理保险方面聚焦“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。
就医报销便利与否直接关系着参保人体验感受。“十四五”期间群众医保报销329.1亿人次，跨省异地直接结算7.27亿人次。
李滔介绍，“十五五”时期将推出更多便民利企举措，持续提升群众就医服务体验。如“就近办”，建设基层医保服务站点，支持配备医保办事终端，提供上门帮办代办等；“智能办”，推动刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付普及应用；“直接办”，落实生育津贴直接发放给参保女职工，全面实现个人医保账户跨省共济。
此外，目前正在建设的个人医保云，集纳个人参保、就医、购药等全生命周期数据，有望让医保服务、就医问诊更贴心。
国务院新闻办9月4日举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，介绍推进医保高质量发展有关情况。国家医保局副局长施子海表示，“十五五”时期，面对人口结构和疾病谱变化、群众健康需求升级等新形势，医保部门将科学谋划医保领域发展思路，推动医保改革发展。
国家医保局副局长王文君表示，国家医保局持续加大生育支持力度，生育保险惠民成果持续落地。截至目前，生育保险参保人数达到2.6亿人，22个省份193个统筹地区将灵活就业人员纳入保障，28个省份303个统筹地区实施政策范围内住院分娩个人“无自付”，所有省份均将适宜辅助生殖技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛纳入医保报销。今年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，惠及2556万人次，其中，生育津贴支出607.8亿元，全面实现直发个人。
“十五五”时期，将持续完善生育保险制度，更好支持生育友好型社会建设。大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险；合理提高产前检查保障水平，推动基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。
长期护理保险制度方面，王文君表示，截至目前，22个省份已印发省级实施方案，建制统筹地区达到121个，预计今年底全国统筹地区将拓展至247个。参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。全国定点长护服务机构达到1.3万家，是试点初期的10倍，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超过7万名。据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。
按照“十五五”规划纲要部署，长护险制度将从加快建制转向全面推行。到2028年底，长护险制度要基本全面覆盖全国，加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸。健全全国统一的失能等级评估标准，加快完善长护险异地待遇享受政策。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴，以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。
2025年灵活就业等其他人员参加职工医保人数同比增长5.54%。国家医保局副局长黄华波表示，绝大多数超大城市已放开灵活就业人员参保户籍限制；337个统筹地区开通了个人账户的跨省共济功能；在外卖、快递等行业积极探索新就业形态人员参保缴费方式。
近期，国家医保局等部门联合印发专项行动通知，重点针对灵活就业人员工作、地域变动频繁的特点，推出系列举措：持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制，鼓励地方将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，按规定缴费并享受待遇；探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保，折算比例与当地筹资水平相适应；做好灵活就业人员医保关系衔接，确保待遇顺畅衔接；对灵活就业人员参加职工医保实行月缴，探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式，推动平台企业对符合条件的从业人员参加职工医保采取适宜缴费方式。
“十五五”时期，将如何积极推动医药创新成果更好惠及广大人民群众？
国家医保局副局长李滔表示，医保部门在坚持“保基本”的基础上，支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药，也开发更多新设备新技术。
推动更多新药进医保目录、能报销。持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病等重点领域的创新药纳入报销范围。优化完善商业健康保险创新药品目录，通过“基本医保+商业健康险”双重保障，减轻重病患者的家庭经济负担。
“我们将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。”李滔说，基本医保药品目录已经全国统一，“十五五”时期，将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策的差异。
李滔介绍，“十五五”时期，还将推动医药创新成果快速进入临床、早应用。一方面，加快医疗服务价格项目立项，对具备临床价值的新技术新业务，缩短审批周期，推动创新成果尽早进入临床使用。另一方面，落实医疗机构特例单议工作机制，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧。
“未来将持续强化基金监管力度，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。”施子海说，有关部门将深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化便捷支付，实现职工医保个人账户共济使用。（记者 孙秀艳）
