国家医保局近日透露，2026年国家基本医保目录、商业健康保险创新药品目录调整将于本月底启动。根据此前发布的工作方案，今年适当拓宽了国家基本医保目录外药品的申报范围。预计新版医保药品目录和商保创新药目录将于11月底前发布。
值得关注的是，与往年相比，今年目录调整方案在申报时间、申报条件、参照药预沟通及商保创新药目录衔接等方面出现了多处重要变化。
此次医保目录调整情况透露出哪些信息？
国家医保局明确，为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右，预计5月底正式发布工作方案，11月底前公布新版医保目录及商保创新药目录。这就意味着，创新药获批“闯关”医保目录的最后时限较往年的6月30日大幅提前。为此，今年的基本医保目录谈判将首次开展“预申报”。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，预申报的制度设计主要是为了给创新药进入目录提供更具弹性的时间窗口。
黄心宇：只要在方案发布日之前完成了国家药监局的药品审评中心的技术评审，就可以预申报，尽量减少对创新药行业的影响。
同时，今年新增部分目录外药品申报条件，去年纳入首版商业健康保险创新药品目录的药品可以进入基本医保目录谈判。黄心宇解释，基本医保药品目录与商保创新药目录有效衔接，会稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性，部分创新程度高、临床价值大但超出基本医保“保基本”定位的药物可以在更长时间内保有可进入医保谈判的资格。
黄心宇：允许商保目录的品种申报转基本医保，同时我们也鼓励对于一些高价值的创新药，在上市的初期优先申报商保目录。只要在商保目录里面，随时有转基本医保的可能。现在创新药发展非常好，有很多新机制新靶点的药物都在突破，这些药如果能够通过商保目录在临床上使用，积累真实的数据，也能随着生产扩大降低成本，有助于后续转入基本医保。
“三不明”中成药或将迎来医保目录“清退”。在优化和调整方面，方案明确，说明书中禁忌、不良反应、注意事项为尚不明确且未在规定时间内完善的中成药，作为重点考虑调出的品种。黄心宇解释，这一要求与国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》要求一致，目标是保证公众用药安全。
黄心宇：中药说明书里边有三项尚不明确的是重点调出考虑对象。国家药监局提出要求，中药应当完善说明书，不应该有尚不明确的字样，这些药品会重点考虑调出。我们希望通过这种措施督促企业配合药监部门的政策去主动完善说明书。在操作中也会充分考虑注重用药的延续性。
黄心宇坦言，当前，创新药研发加速突破。去年，国家药监局批准上市的一类创新药品数量达到76个，部分药品在同领域同靶点的同质化竞争激烈。医保谈判所支持的创新，必须是能够体现临床疗效的真创新。
黄心宇：今年也会更加强调支持真创新，要支持具有临床价值的创新，还有差异化的创新。7到8月份我们会组织对所有申报的品种逐一进行评审。
同时，为进一步做好医保药品目录准入工作，国家医疗保障局今年印发《参照药预沟通办法（试行）》，截至3月底，共有31个药品提出申报，目前第一批医保参照药预沟通论证结果出炉；第二批申报的26个参照药目前正在开展评审。
进行参照药预沟通是为了什么？又将如何影响医保目录调整？
参照药是评估药品医保价值的重要参考，是药品开展药物经济学研究的关键要素，我国医保谈判长期采用参照药比价机制。在往年的谈判启动前，医保评审专家在企业建议参照药基础上遴选确定最终参照药。国家医保局医药价格和招标采购指导中心主任丁一磊解释，当前药品市场环境变化较快、竞争激烈，新药上市后尽快选择合适的参照药，对药品特别是创新药找准市场定位、比较临床价值有重要意义，单独设立参照药预沟通环节，由企业自愿申请、医保局组织专家论证并出具参照药建议，可明确谈判比价基准。从第一批参照药预沟通情况看，超过一半的企业其参照药预期与医保部门的评判一致，但也有部分存在差异，需要企业对参照药和市场竞争格局有更准确认识。
丁一磊：近年来一些热门的治疗领域，靶点新药上市呈现井喷的态势，大部分同类药品的价格根据市场的格局在不断调整。有的企业在本身没有突破性创新的条件下，仍希望拿到目录内价格最高的品种作为参照；也有个别企业在申请参照药时会选择在医保目录内，但目标适应证未纳入医保支付范围的品种。再比如有一些企业在开展临床研究时用一款老药，甚至安慰剂做对照，但申请参照药时却要求选择新的高价药。首先要锚定目录内现有的品种且适应证在医保范围内，同时也要兼顾临床注册实验开展的情况。
今年4月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，其中，明确要鼓励支持对医保目录和商业健康保险创新药品目录药品开展真实世界研究，科学客观评估药品价值。丁一磊表示，进行药品医保综合评价，目的是为医保目录和支付标准动态调整提供参考。
丁一磊：希望大家严谨规范地开展医保综合评价，我们鼓励企业对基于早期数据准入、价值尚需持续验证的产品，积极开展真实世界医保综合评价，通过高质量的真实世界证据，科学呈现其与参照药之间的价值关系。医保部门对规范开展评价的国谈新药，将在协议价基础上给予进一步支持，并依据评价结果实施更有弹性的支付和管理政策。
国家医保局办公室、财政部办公厅5月19日发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，明确建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。
通知明确，列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。对于保健品、日常生活用品等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜以及生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。
此次文件还明确，允许使用职工医保个人账户支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用。
国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知
医保办发〔2026〕7号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局，财政厅（局）：
为切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），现就进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理有关工作通知如下：
一、坚持“保基本”功能定位
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。各级医保部门要认真落实改革要求，完善个人账户支出政策，使个人账户不仅能用于参保人本人医疗费用支出，还能用于已参保近亲属医疗费用支出；不仅能在省内实现家庭共济，还能实现跨省共济；不仅能用于支付医疗费用，还能用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费；不仅能用于支付在定点医疗机构发生的医疗费用，还允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用，能用于支付在定点零售药店发生的合规费用。同时要始终坚持“保基本”的功能定位，合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用，防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用纳入支出范围，坚决维护医保基金安全。
二、建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度
各省级医保部门要在现有政策基础上，结合当地实际，商财政等部门进一步研究规范职工医保个人账户支付范围管理。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单（以下简称“白名单”）。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、 国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材，可以纳入白名单。对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见并根据群众需求和医药技术发展动态调整。
三、加强定点零售药店协议管理
各地要及时将定点零售药店职工医保个人账户支付白名单及有关要求作为定点零售药店协议管理事项，制定补充协议或修订协议文本，及时与定点零售药店签订协议。进一步加强定点零售药店协议管理，严格分类分区管理，并设置清晰统一的医保标识；严禁定点零售药店通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用职工医保个人账户购买白名单之外的产品；严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售。
四、强化医保赋码管理
明确企业作为国家医保信息业务编码相关信息申报的第一责任人，确保填报产品信息的真实性、准确性与合规性。医保部门进一步加强赋码信息校验，对实物与医保信息业务编码标准数据库中填报的注册备案信息不一致的产品、通过伪造注册备案信息获取医保编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用相关产品的医保编码。
五、加强医保基金监管
综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点零售药店职工医保个人账户使用监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。要畅通举报投诉渠道，落实举报奖励机制，充分发挥社会监督作用。对监管中发现的涉及其他部门职责的问题，要及时移送相关主管部门。要结合深化医保基金管理突出问题整治工作部署，指导定点零售药店开展自查自纠，对发现问题举一反三，深入整改，确保职工医保个人账户安全高效、合理使用。
国家医保局办公室 财政部办公厅
2026年3月10日
关于《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录
及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》等文件的解读
《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》等文件已在国家医保局官网和微信公众号公开征求意见，现就有关情况解读如下。
一、2026年目录调整的目标任务是什么？
国家医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，统筹考虑广大参保人用药保障需求、基金支付能力、多层次医疗保障体系及支持创新药高质量发展等因素，开展2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录调整，促进目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加充分可及。同步开展商业健康保险创新药品目录调整，主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
二、2026年目录调整有什么整体把握？
国家医保局成立以来，持续完善药品目录动态调整机制，坚持每年常态化、动态化调整医保药品目录，调整的规则、程序不断完善。2025年，经国务院同意，国家医保局会同国家卫生健康委印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，并制定发布了首版商保创新药目录，在支持多层次医疗保障体系的同时，进一步树立了支持医药产业创新的鲜明导向。
2026年目录调整中我们将重点把握以下几个方面：一是医保药品目录继续坚持“基本医保保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基础上。二是坚持“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”，突出临床价值、患者获益，通过支付政策引导产业创新方向。三是建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动多层次医疗保障体系的建设，为创新药拓展更多支付空间。四是加强“医疗、医保、医药”协同发展和治理，目录调整充分与卫生健康政策、药品审评审批制度等政策相衔接，鼓励开展基于真实世界数据的医保综合价值评价。
三、与去年相比，2026年目录调整工作方案有哪些变化需要关注？
除按规则对药品获批和修改适应症的时限要求进行顺延外，今年主要优化和调整体现在以下几方面：
一是允许“预申报”。为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右。同时考虑尽可能减少对创新药行业的影响，允许申报开始时尚未正式获批、但已经完成技术评审的药品进行预申报，即申报药品的截止时限改为“方案正式印发之日（含）前已获批或已完成技术审评”。按照药监部门相关规定，完成技术审评后的行政审批环节有明确的完成时限要求，因此进行预申报的药品需在规定时间前按要求补充提交正式的药品注册批件，审核后符合条件的即可纳入今年目录调整范围。
二是目录外药品申报条件增加3条，分别为“纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品”、“2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市且于2023年1月1日至本方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症或功能主治）”、“2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至本方案印发之日期间获批上市的”，调整后既适当拓宽了目录外药品的申报范围，也体现医保药品目录与商保创新药目录的衔接，稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性。同时，也允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报。
三是调出重点考虑方面，根据国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》，将说明书中禁忌、不良反应、注意事项为尚不明确且未在规定时间内完善的中成药作为重点考虑调出的品种。
四是用药剂量计算方面，国家体育总局发布的国民体质监测公报数据显示，国民平均体重水平已普遍提升。在涉及到按体重计算用量的药品费用时，由原成人60kg计算，修改为成人65kg计算，并同步将体表面积修改为1.68m2，调整后相关参数也与各地药品挂网时的计算规则保持一致。
此外，今年4月国家医保局组织开展了第一批31个1类新药的参照药预沟通，后续将持续推进相关工作。提前确定参照药的方式对指导后续企业开展药物经济学研究等提供了较好的基础。国家医保局将进一步优化规则，为“真创新”、“差异化创新”创造更好条件。
四、请问增加申报条件“2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市且于2023年1月1日起至本方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症或功能主治）”，主要考虑是什么？
药品附条件批准上市允许未完成全周期临床试验的药品有条件上市，显著缩短了临床急需药物的可及时间，对提高新药可及性发挥了很大作用。但在历年评审中，也会有一些新药因上市前“疗效未充分验证”“长期安全性缺失”等原因未通过专家评审。
今年4月，国家药监局发布《药品附条件批准上市申请审评审批工作程序》，明确完成确证性研究的时间原则上在批准之日起4年，并有一次申请延期的申请机会。国家医保目录调整以临床价值为导向，高度重视临床证据，考虑到附条件上市的药品完成确证性研究、转为常规批准需要一定的时间进行临床数据积累和验证，对其给予更宽的申报时间，有助于更好确认药品临床价值，避免这些药品价值得到确认、转为常规批准时超过5年申报期而丧失纳入目录的可能。我们希望相关企业珍惜机会，扎实做好确证性研究，积极开展基于真实世界数据的医保综合价值评价，提供扎实的临床证据支持评审。
今年，该申报条件将起始日期设定为2020年1月1日，主要考虑到从2020年起目录调整全面实行企业申报制，这一起始日期两年内不调整，后续将逐年顺延，目标是调整为附条件上市的药品除了获批后5年内可以申报外，如果5年内任意时间转为常规批准，常规批准后的3年内也可以申报，也就是这些药品最多可获得“5年+3年”的申报时间，不仅更好与审评审批政策衔接，也充分体现医保对创新的支持、对证据的尊重。
五、目录外申报条件新增“2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至本方案印发之日期间获批上市的”，主要考虑是什么？
自2020年开始，医保药品目录调整正式实行企业申报制，对于5年内获批的新通用名独家药品采取谈判方式纳入，谈判成功的签署协议（协议期2年），协议到期后符合条件将按规则续约。实践中有少数药品因企业自身市场决策或者因没有履行保供承诺等原因，未能续约而被调出目录。考虑到这些药品的临床价值已经在往年目录调整中得到认可，特别是可能有其他企业正在仿制，如果同通用名药品上市后不给予申报资格可能有失公允。因此从今年起，允许在一定时期内获批的同通用名药品申报，不仅能更好满足临床用药需求，也符合我国药品行业“仿创结合”的实际情况。
六、续约规则和竞价规则有什么变化吗？
结合目录管理形势变化和去年调整经验，今年的续约规则和竞价规则进行了适当调整，主要体现在：
（一）续约规则方面。2025年开始，陆续有谈判药品满足协议期满8年的条件，在重新核定支付标准后从谈判药品转入常规乙类管理。在总结去年经验的基础上，为进一步稳定企业预期，今年在续约规则中明确协议期满8年的独家药品转入常规目录部分的支付标准的确定方式。即分别按照方法一（按简易续约规则确定下调比例）和方法二（本协议期实际发生的纳入支付范围的年均实际药品费用超过3亿元（不含）的，支付标准下调10个百分点）计算下调比例，取两者中的高者为最终下调比例。
（二）竞价规则方面。为切实减轻患者费用负担和医疗成本，今年将建立竞价药品医保支付标准与挂网价协同机制。竞价药品纳入医保药品目录的，该通用名下挂网价格超过竞价确定支付标准1.8倍（含，下同）的品种均将予以黄标预警标识，超过3倍的均将予以红标预警标识。
七、今年药品目录调整的时间如何安排？
根据工作方案，今年的工作程序仍分为准备、申报、评审、谈判、公布结果5个阶段。因为从目录发布到地方政策衔接、信息系统调整、挂网采购以及商业健康保险产品的设计等都需要时间，因此整体目录调整的进度较往年有所提前。按照目前工作进度，工作方案预计会在5月底正式发布，并在11月底前发布新版医保药品目录和商保创新药目录。今年允许尚未拿到批件但在方案正式发布前完成技术评审的品种预申报，总体看对行业不会产生太大影响。我们也希望有意愿参加今年目录调整的企业抓紧启动目录申报有关准备工作。
最后，感谢社会各界对医保工作的支持。
链接：《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件公开征求意见
